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保健食（普通食）
肥満、ダイエット給食
高齢者給食
糖尿病給食
腎臓病給食
目的：
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過去の参考
試 食
種類：
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保健食（普通食）
肥満、ダイエット給食
高齢者給食
糖尿病給食
腎臓病給食
期間： 平成
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年
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日から
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31
日まで
曜日選択 (
火水
木金土
木金
木土
金土
日月）
２つまで選べます。
連続 （
連続の場合
3
7
回）
入 会
期間： 平成
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日からスタート
20セットコース （
火水
木金土
日月）
30セットコース（毎日）
その他、２日連続以上で祭日の場合等は下の備考にお入れ下さい。
種類：
選択して下さい
保健食（普通食）
肥満、ダイエット給食
高齢者給食
糖尿病給食
腎臓病給食
主食選択
（
通常
おかゆ
なし ）
入会確認の連絡方法
電話
メール
入会の方は、確認のお返事を、メール又は、ＴＥＬにて
必ず行ってからのスタートになります。
試食お支払い方法
ご集金
銀行振込み
郵便振替
試食お支払い金額の合計（税込み金額）
お食事の種類
２回
３回
保健食（健康維持一般）
５,７００円
８,５５０円
ダイエット給食
５,７００円
８,５５０円
糖尿病給食
５,７００円
８,５５０円
高齢者給食
５,７００円
８,５５０円
腎臓病給食１（糖腎・他）
５,９１０円
８,８６５円
腎臓病給食２（透析）
５,９１０円
８,８６５円
お振込先：
銀行
三菱東京UFJ銀行 烏山支店 普通預金口座 5286115
郵便局
郵便振替口座 東京 00150-8-187291
口座名義：
株式会社 メディカルメイト 宛
＊お振込み手数料は誠に勝手ながらお客様負担にてお願い申しあげます
備考
配食に対する希望、相談内容、紹介先、お申込み者が別の場合など記入してください
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